- Surat permohonan bermaterai Rp. 10.000.-
- Foto Copy KTP
- Foto Copy Izjazah dilegalisr
- STR-E di Legalisir
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki SIP
- Surat Keterngan Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatn yang bersangkutan/ Pelayanan Kesehatan Praktek Mandiri
- Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
- Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
- Fhoto 3 x 6 ( 3 Lbr )